Санкт-Петербургский Третейский суд медицинского страхования и здравоохранения при Санкт-Петербургской торгово-промышленной палате (далее также "Третейский суд" или "СПб ТС МС при СПб ТПП")
В составе: председательствующего состава Коноваловой Юлии Викторовны, третейских судей: Зиновьевой Ольги Владимировны и Кузнецовой Любови Николаевны,
При участии:
От Истца - представитель Д* (доверенность № 2 от 12.01.2009 г., л.д. 91)
От Ответчика - представитель в судебное заседание не явился, надлежащим образом извещен о месте и времени слушания дела и о составе суда.
рассмотрел в открытом судебном заседании дело по иску Страховой компании Х к Больнице №* о взыскании неправомерно понесенных расходов на оплату медицинской помощи в размере 2016 рублей 00 копеек, а также взыскании расходов по оплате третейского сбора в размере 500 рублей 00 коп.
Место проведения судебного заседания: г. Санкт-Петербург, Московский пр., д. 120, пом. 601.
Стороны надлежащим образом извещены о месте и времени слушания дела и о составе суда, исковое заявление, прилагаемые к нему документы, а также иные документы, имеющие доказательственное значение по иску, Сторонами получены в полном объеме.
По письменному заявлению представителя Истца в судебном заседании осуществлялось ведение протокола.
В ходе рассмотрения дела Третейский суд
установил:
Страховая компания Х обратилась в Санкт-Петербургский Третейский суд медицинского страхования и здравоохранения с иском к Больнице №* о взыскании неправомерно понесенных расходов в размере 2016 руб. 00 коп и расходов по уплате третейского сбора в размере 500 руб.
В обоснование заявленных исковых требований Истец указал, что между Страховой компании Х и Больницей №* заключен договор на предоставление лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию от 25.07.2005 г. № 01 (далее - Договор). Согласно Договору Истец поручает, а Общество берет на себя обязательства оказывать стационарную помощь гражданам, застрахованным Истцом по обязательному медицинскому страхованию в объемах и на условиях, предусмотренных Территориальной программой обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации в Санкт-Петербурге, являющейся составной частью Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в Санкт-Петербурге. Как следует из искового заявления, больная А* поступила в стационар в плановом порядке, где находилась в период с 27.10.2008 г. по 11.11.2008 г. на эндокринном отделении. По рекомендации лечащего врача больная в период стационарного лечения приобретала за собственные средства препараты тиогамма и мильгамма на сумму 2016 рублей 00 коп. После выписки из стационара больная обратилась к Истцу с обращением возместить неправомерно затраченные ею денежные средства в указанной сумме. На основании результатов проверки истории болезни врачом-экспертом Страховой компании Х (Акт от 08.12.2008 г. №…) был сделан вывод о нарушении порядка предоставления лекарственной помощи в стационаре Ответчика, так как указанные препараты включены в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, утвержденный распоряжением Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 04.10.2007 г. № 506-р. Истцом Ответчику было предложено рассмотреть вопрос о возможности возмещения неправомерно затраченных денежных средств застрахованной гражданке А* Письмом от 12.12.2008 г. №… Ответчик отказался от возврата денежных средств застрахованной гражданке. В связи с этим Истец возместил гражданке А* неправомерно понесенные ею расходы на оплату медицинской помощи в сумме 2016 руб. 00 коп. Истец полагает, что Ответчик своими действиями причинил Истцу материальный ущерб в сумме 2016 руб. 00 коп.
В соответствии с п. 5 ст. 1 Регламента Санкт-Петербургского Третейского суда медицинского страхования и здравоохранения при Санкт-Петербургской торгово-промышленной палате (далее - Регламент) рассмотрению Третейским судом подлежат возникающие из гражданских правоотношений в области медицинского страхования и оказания услуг медицинской деятельности экономические споры субъектов системы медицинского страхования и системы здравоохранения Санкт-Петербурга, подведомственные арбитражным судам и судам общей юрисдикции в соответствии с Федеральным законом "О третейских судах в Российской Федерации".
Между Страховой компании Х и Больницей №* заключено дополнительное соглашение №… от 27.12.2007 г. к договору на предоставление лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию от 25.07.2005 г. № 01, согласно которому все споры, разногласия, требования и претензии, возникающие в ходе исполнения настоящего Договора или в связи с ним либо вытекающие из него (за исключением требований, проистекающих из причинения вреда жизни или здоровью граждан), подлежат окончательному разрешению в Санкт-Петербургском третейском суде медицинского страхования и здравоохранения и здравоохранения при Санкт-Петербургской торгово-промышленной палате в соответствии с Регламентом указанного суда.
Рассматриваемый спор возник в связи с исполнением договора от 25.07.2005 г. № 01 на предоставление лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию, соответственно Третейский суд пришел к выводу, что рассмотрение настоящего спора находится в компетенции указанного Третейского суда.
Представитель Истца в судебное заседание явилась, исковые требования поддержала.
Представитель Ответчика в судебное заседание не явился, надлежащим образом уведомлен о времени и месте рассмотрения спора. В материалах дела имеется телефонограмма, принятая ответственным секретарем третейского суда Смирновой О.С., направленная юрисконсультом Больницы №*, с просьбой рассмотреть дело без участия представителей Ответчика (л.д. 97). Поскольку, согласно статье 68 Регламента Третейского суда, неявка на заседание Третейского суда сторон или их представителей, надлежащим образом уведомленных о времени и месте заседания Третейского суда, не является препятствием для третейского разбирательства и принятия Третейским судом решения, суд счел возможным рассматривать дело в отсутствие представителя Ответчика. Ответчиком был представлен отзыв на исковое заявление (л.д. 84), которым Ответчик признает исковые требования в сумме 2016 руб. 00 коп., полагает, что расходы по третейскому сбору должны быть отнесены на Истца, поскольку последний не известил Ответчика о произведенных выплатах в претензионном порядке по пункту 5.7 договора от 25.07.2005 г. № 01, включенного дополнительным соглашением от 27.12.07 г. № 06, чем лишил возможности Ответчика удовлетворить требования в добровольном порядке, при том, что взыскатель гражданка А* к Ответчику с заявлением о возмещении стоимости лекарств не обращалась.
Выслушав представителя Истца, исследовав материалы дела, изучив отзыв Ответчика на исковое заявление, Третейский суд пришел к следующим выводам:
Гражданка А* на момент оказания ей медицинской помощи в Больнице №* с 27.10.2008 г. по 11.11.2008 г. была застрахована Страховой компанией Х по обязательному медицинскому страхованию, что подтверждается копией страхового медицинского полиса №… от 01.04.2005 г. (л.д. 15).
25.11.2008 года гражданка А* обратилась в Страховую компанию Х с заявлением о возмещении необоснованно понесенных расходов на оплату медицинской помощи (медицинских услуг), оказанной в системе обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга. Согласно заявлению (л.д. 11)., в период нахождения в Больнице №* с 27.10.2008 г. по 11.11.2008 г. лечащий врач рекомендовал гражданке А* купить для ее лечения лекарственные препараты тиогамму, актовегин, мильгамму. К заявлению прилагались документы, подтверждающие приобретение лекарственных средств (товарный чек №… от 28.10.2008 г. и чек продажи).
Страховой компанией Х была проведена проверка в Больнице №* (акт проверки №… от 08.12.2008 г., (л.д. 21-22), согласно которой в период нахождения на стационарном лечении с 28.10.2008 г. назначено лечение тиогамма 600 мг.в/в № 10, актовегин 10, 00 в/в, мильгамма 2,0 в/в № 10. В истории болезни отсутствует информированное согласие пациентки на приобретение препаратов за свой счет и отказ от альтернативного лечения за счет средств обязательного медицинского страхования. Истцом сделан вывод, что лекарственные препараты тиогамма и мильгамма входят в "Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, применяемых при реализации территориальной программы", утв. распоряжением Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга № 506-р от 04.10.2007 г., и должны предоставляться за счет средств обязательного медицинского страхования. Таким образом, администрации Больницы №* предложено рассмотреть вопрос о возможности компенсации гражданке А* затрат в размере 2016 руб. 00 коп. за приобретение лекарственных препаратов мильгамма и тиогамма. С актом ознакомлена заведующая кабинетом экспертизы качества М*, которой Акт подписан 08.12.2008 г. с разногласиями.
В материалах дела имеется письмо Больницы №* (исх. №… от 12.12.2008 г.), которым больница уведомила Страховую компанию Х, что доказательств использования лекарственных препаратов, лично приобретенных заявителем, в медицинской карте не имеется.
Страховая компания Х возместила гражданке А* понесенные ею расходы на оплату лекарственных средств в размере 2016 руб. 00 коп. на основании Акта проверки №… от 08.12.2008 г. (л.д.21-22) и приказа генерального директора Страховой компании Х №… от 29.12.2008 г. (л.д. 27), что подтверждается платежным поручением № 46 от 12.01.2009 г. (л.д. 28).
Согласно п.п. 1.1., 2.1.1 договора № 01 от 25.07.2005 г. на предоставление медицинской помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию Учреждение обязуется оказывать стационарную помощь гражданам, застрахованным Страховщиком, в объемах и на условиях, предусмотренных Территориальной программой обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации в Санкт-Петербурге.
Лекарственные препараты мильгамма и тиогамма включены в "Перечень жизненно важных и необходимых лекарственных средств, применяемых при реализации территориальной программы", утв. распоряжением Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга № 506-р от 04.10.2007 г. Соответственно, данные лекарственные препараты должны предоставляться застрахованным гражданам бесплатно и оплачиваться страховой компанией за счет средств обязательного медицинского страхования в рамках договора на предоставление лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию по тарифам в соответствии с Генеральным тарифным соглашением.
Согласно пункту 2.3.1 Договора предусматривает обязанность Истца оплачивать лечебно-профилактическую помощь, оказываемую застрахованным в рамках Программы ОМС в соответствии с Положением об организации, порядке оказания и оплате медицинской помощи (медицинских услуг) в системе обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга, утвержденных приказами Территориального фонда обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга от 22.07.2003 г. № 110-А и Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 31.07.2003 г. № 178-п, и Генеральным тарифным соглашением. Страховщик оплатил оказание медицинской помощи гражданке А* в полном объеме, что подтверждается карточкой пролеченного больного по счету №… (л.д. 24), платежным поручением № 1209622 от 27.11.2008 г. (л.д. 25).
В силу ст. 309 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона. Таким образом, Ответчик нарушил свои обязательства по договору на предоставление лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию.
В соответствии со статьей 15 ГК РФ лицо, право которого нарушено, имеет право требовать полного возмещения убытков.
Ответчик признал исковые требования на сумму 2016 рублей 00 копеек.
Согласно статье 6 "Положения о третейских расходах и сборах Третейского суда "Санкт-Петербургский Третейский суд медицинского страхования и здравоохранения при Санкт-Петербургской торгово-промышленной палате" (приложение к Регламенту Третейского суда) если стороны не договорились об ином, третейский и иные сборы и расходы возлагаются на сторону, против которой состоялось решение. Статьей 10 указанного "Положения" предусматривается, что с учетом обстоятельств конкретного дела Третейский суд может установить иное распределение между сторонами третейского сбора.
Ответчик в отзыве на исковое заявление ссылается на то, что истец не известил ответчика о произведенных выплатах в претензионном порядке по пункту 5.7 договора на предоставление лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию от 25.07.2005 № 01, включенного дополнительным соглашением от 27.12.2007 г. № 06. Суд установил, что из положений указанного пункта не следует обязанность стороны урегулировать спор в претензионном порядке до обращения в Третейский суд. Также не является основательной ссылка Ответчика на отсутствие возможности у Ответчика удовлетворить требования в добровольном порядке, поскольку представитель ответчика ознакомлен с Актом проверки Страховой компании Х по заявлению гражданки А*, которым администрации Больницы №* было предложено вернуть застрахованной гражданке денежные средства в размере 2016 руб. 00 коп. Больница №* в письме (исх. № 155 от 17.02.2009 г., л.д. 19) в ответ на Акт проверки не выразил согласия на возврат неправомерно понесенных расходов гражданке А*.
Таким образом, Третейский суд считает невозможным применить иной порядок распределения расходов, чем тот, который установлен статьей 6 "Положения о третейских расходах и сборах Третейского суда "Санкт-Петербургский Третейский суд медицинского страхования и здравоохранения при Санкт-Петербургской торгово-промышленной палате".
На основании вышеизложенного, руководствуясь статьей 15, 309, 1064 Гражданского кодекса РФ, статьей 1, 46, 75 Регламента Третейского суда, статьей 6 "Положения о третейских расходах и сборах Третейского суда "Санкт-Петербургский Третейский суд медицинского страхования и здравоохранения при Санкт-Петербургской торгово-промышленной палате", Третейский суд
РЕШИЛ:
1. Взыскать с Больницы №* в пользу Страховой компании Х убытки в размере 2016 рублей 00 копеек.
2. Взыскать с Больницы №* в пользу Страховой компании Х расходы по уплате третейского сбора в размере 500 рублей 00 коп.
Председатель состава Ю.В. Коновалова
Третейский судья О.В. Зиновьева
Третейский судья Л.Н. Кузнецова