Страховая медицинская организация "Городская страховая медицинская компания" - одна из крупнейших специализированных медицинских страховых организаций, которая располагает пятнадцатилетним опытом работы в системе обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга.

            В соответствии с действующими в России юридическими нормами, в первую очередь Гражданским кодексом Российской Федерации, все страховые медицинские организации обязаны защищать интересы застрахованных граждан.

            Правовая защита гражданских прав пациентов осуществляется и в Городской страховой медицинской компании. Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан предусмотрено, что в случае нарушения прав пациент может обратиться с жалобой непосредственно к администрации лечебного учреждения, в котором ему оказывалась медицинская помощь, в профессиональные медицинские ассоциации, лицензионные комиссии, либо в суд. Кроме вышеперечисленных инстанций, застрахованный гражданин может обратиться с жалобой в органы управления здравоохранения, которые также обязаны в пределах своей компетенции разрешать подобные вопросы. Федеральный закон "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" предусматривает еще одну инстанцию, защищающую права застрахованных в обязательном медицинском страховании, - страховые компании.

            В целях повышения эффективности рассмотрения заявлений, жалоб и обращений застрахованных, получивших медицинскую помощь, но по тем или иным основаниям не удовлетворенных ее качеством, в Городской страховой медицинской компании более десяти лет назад был создан отдел по защите прав застрахованных. Врачи эксперты отдела рассмотрение жалоб граждан проводят на основании данных медицинской документации.

            По результатам проведенных экспертиз оформляются акты проверок, делаются экспертные заключения. Результаты проведенных экспертиз по жалобам застрахованных в обязательном порядке доводятся до сведения руководителя медицинского учреждения с рекомендациями проведения конкретных мероприятий по устранению выявленных недостатков. В ответе застрахованному содержится подробная информация о ходе рассмотрения жалобы, и дальнейших действиях Городской страховой медицинской компании по устранению выявленных дефектов. Застрахованный гражданин, подавший жалобу, имеет право ознакомиться с экспертным заключением.

            Выводы, содержащиеся в экспертном заключении, дают возможность пациентам с помощью Городской страховой медицинской компании в досудебном или судебном порядке взыскать с медицинских учреждений компенсацию морального вреда, причиненного их здоровью, или возмещение материального ущерба, неправомерно понесенного гражданами на оплату медицинской помощи.

            Современная российская практика свидетельствует о наличии определенных средств и способов, относящихся к системе защиты прав застрахованных. Представляется возможным предложить следующую классификацию этих способов:

            досудебные способы:

            обращение в органы здравоохранения;

            обращение в правоохранительные органы;

            обращение в общественные организации;

            обращение в органы, связанные с системой обязательного медицинского страхования.

            судебные способы:

            обращение в третейские суды;

            обращение в суд общей юрисдикции.

            В недавнем прошлом Городской страховой медицинской компании обращение в органы управления и к должностным лицам сферы здравоохранения было едва ли не единственным реальным средством, благодаря которому застрахованный мог получить хоть какое-то удовлетворение в случае ненадлежащего оказания медицинской помощи.

            С 1997 года в Городской страховой медицинской компании осуществляется судебная защита прав застрахованных. Это представляет собой обращение в суд пациента за защитой своих нарушенных прав при оказании ему медицинской помощи ненадлежащего качества при помощи Городской страховой медицинской компании. По желанию гражданина ему оказывается бесплатная юридическая помощь в вопросах консультации, составления искового заявления и представления его интересов в судах общей юрисдикции в качестве третьего лица, выступающего на стороне истца.

            За десятилетний период Городской страховой медицинской компании было оформлено более 150 исковых заявлений, из них завершено рассмотрением более ста. Из общего числа рассмотренных исков, в 32 случаях было отказано застрахованным в полном объеме, в 20 случаях истцы отказались от исковых требований добровольно, в трех случаях рассмотрение исков было прекращено в связи со смертью истцов, всего вынесено решений в пользу застрахованных по 50 искам на общую сумму около четырех миллионов рублей.

            Следует отметить, что за последнее время увеличилось число исков, предметом которых является возмещение материального ущерба, неправомерно понесенного застрахованными гражданами от расходов на оплату медицинской помощи. За указанный период таких исков было заявлено более двадцати.

            Особенность, так называемых, "медицинских" дел - их длительность при рассмотрении судами общей юрисдикции Санкт-Петербурга. Дело в том, что основанием для вынесения судом решения о взыскании в пользу застрахованного с медицинского учреждения в качестве компенсации морального вреда, причиненного здоровью, является заключение независимой судебно-медицинской экспертизы. Назначение и проведение ее, а затем, проведение дополнительной или повторной судебно-медицинских экспертиз, занимает очень продолжительное время. В связи с чем некоторые дела рассматриваются судами в течение шести и даже семи лет. Но таких дел немного, в основном же срок рассмотрения данной категории дел два-три года.

            Также нельзя не упомянуть о таком основании длительности судебных разбирательств, как загруженность районных судов исками граждан.

            Все это вместе взятое, да и опыт, наработанный в области судебной защиты застрахованных, привело к тому, что в Санкт-Петербурге был создан и введен в действие с 26.11.2007 Третейский суд медицинского страхования и здравоохранения при Санкт-Петербургской торгово-промышленной палате.

            Рассмотрение экономических споров между субъектами обязательного медицинского страхования: страховщиком, страхователем и застрахованным гражданином Третейским судом имеет ряд неоспоримых преимуществ, к числу которых можно отнести:

            единообразие рассмотрения аналогичных споров с учетом специфики отношений, возникающих в области обязательного медицинского страхования и формирования методологической базы, регулирующей отношения в этой области;

            направленность на примирение сторон и сохранение нормальных партнерских отношений;

            соблюдение врачебной тайны, так как разбирательство носит закрытый характер;

            размер третейского сбора ниже размера госпошлины, уплачиваемой при подаче иска в суд общей юрисдикции или Арбитражный суд Санкт-Петербурга;

            возможность избрания независимого судьи ил списка, в который включены как юристы-практики с большим опытом работы, так и высокопрофессиональные представители медицинских учреждений, а также известные ученые в области медицинского права, повлиять на мнение которых невозможно;

            ускоренное рассмотрение споров за счет рассмотрения в одной инстанции вместо трех-четырех.

            Говорить в настоящее время о сложившейся практике вынесения решений Третейским судом, конечно, преждевременно, но можно сделать вывод, что и для застрахованного гражданина рассмотрение его исковых требований о возмещении ему неправомерно понесенных расходов на оплату медицинской помощи, будет иметь, безусловно, положительный результат. Это позволит уменьшить сроки рассмотрения данных исков и самому застрахованному не придется тратить время на присутствие на заседании Третейского суда - по доверенности его интересы будет представлять Городская страховая медицинская компания.

От поликлиники до частной клиники
Совместный проект "Клуба избирателей", "Вечернего Петербурга" и "Радио Балтика".

28 февраля 2008

            Разговор о преимуществах и недостатках государственной и частной медицины обернулся дискуссией о качестве и доступности амбулаторной медпомощи

            Клуб избирателей - именно в таком формате проходят последние встречи в Балтийском информационном агентстве. И это не случайно. В конце концов, в период смены власти - а именно таковым являются любые выборы, особенно президентские, - мы все определяем для себя, как жить дальше. Мало что является более важным для любого человека, чем здоровье - его и его близких. Однако именно в этой сфере нам пока похвастаться особо нечем. Ведь внимание развитию медицины у нас стали уделять всего 3 - 4 года назад, ранее речь шла лишь о ее выживании.

            Участники "круглого стола":

            Марина КАРАЧЕВЦЕВА - начальник Управления по организации защиты прав застрахованных граждан Территориального управления Фонда обязательного медицинского страхования по СПб.

            Сергей КУЗНЕЦОВ - исполнительный директор страховой компании "РусМед".

            Владимир БЕЛЯЕВСКИЙ - главный врач поликлиники N 40 (для творческих работников), обслуживающей пациентов по полисам добровольного и обязательного медицинского страхования.

            Игорь ТИМОФЕЕВ - депутат Законодательного собрания Санкт-Петербурга, профессор Военно-медицинской академии.

            Михаил СЕМЕНОВ - начальник отдела медицинского страхования комитета по здравоохранению администрации Санкт-Петербурга.

            Светлана ДЕРГАЧЕВА - региональный представитель ЗАО "МАКС".

            Константин МИКОВ - главный редактор газеты "Вечерний Петербург".

            Марина ГЛЕБОВА - редактор приложения "Наши права" газеты "Вечерний Петербург".

            Ведущий клуба избирателей - советник президента Адвокатской палаты РФ Милослав ФЕДОРОВ.

НЕ ВСЕ ТАК ПЛОХО?

            Марина КАРАЧЕВЦЕВА: - Недавно я была в Москве на конференции по качеству медицинской помощи. Все в основном теоретизировали, и только в докладе из Петербурга было показано, что мы эту работу уже начали. Причем именно в амбулаторной сети. Постановление правительства о создании единой системы управления качеством медпомощи в Санкт-Петербурге было принято в июле 2007-го. В 15 из 18 районов города системы уже начинают работать. Они основаны на единой информационно-аналитической технологии экспертизы. Система позволяет собирать данные в едином формате, обобщать их, оценивать дефекты и принимать управленческие решения, основанные на фактах. Могу привести в пример Колпино. Экспертиза подтвердила здесь большое число необоснованных госпитализаций. Мы приняли решение создать дневной стационар, чтобы меньше направлять людей в больницы.

            Марина ГЛЕБОВА: - Что вы понимаете под необоснованной госпитализацией? Люди не нуждались в услугах стационара? Или страховые органы просто решили сэкономить на этом деньги?

            Марина КАРАЧЕВЦЕВА: - Дело не в этом. Просто госпитализация - это круглосуточное наблюдение пациента. Пациенты, которых кладут в больницу, далеко не всегда нуждаются в круглосуточном наблюдении. Достаточно иногда только дневного стационара, чтобы человек приходил каждый день и наши деньги не тратились на необоснованное пребывание пациента в больнице. Да и поликлинику при этом не надо перегружать, создавать лишние очереди.

            Игорь ТИМОФЕЕВ: - Я вообще оптимист и согласен с Мариной Аркадьевной, так как вижу реализацию программы по качеству в поликлиниках "моего", Выборгского района. Здесь создаются все условия для оценки качества медпомощи конкретному пациенту конкретным врачом. Мы ожидаем, что эта система перерастет в оценку качества, например, отделения - и поликлиники в целом. Цель - получение показателей в динамике: как изменилось качество работы. Сейчас в поликлиниках начинает работать технология, позволяющая выявлять медицинские ошибки на ранних стадиях, быстро реагировать, принимать решения. В свою очередь мы в Законодательном собрании подготовили проект закона "О качестве медицинской помощи в Санкт-Петербурге".

            Второе революционное направление в Петербурге - создание Третейского суда по медицинскому страхованию и здравоохранению. Он создан при Торгово-промышленной палате Санкт-Петербурга. Предмет его рассмотрения - споры между страховой медицинской организацией, которая представляет интересы пациента, и лечебными учреждениями. Здесь ведется спор на профессиональной основе. Это предупредит ошибки, которые могут возникнуть.

            Сергей КУЗНЕЦОВ: - Могу в определенной степени подтвердить ваш оптимизм. Так, в Красносельском районе, откуда был звонок на "Радио Балтика", мы провели тотальную медико-экономическую экспертизу по объему медпомощи людям, страдающим ишемическими заболеваниями. Честно говоря, сами не ожидали таких результатов: удивились и даже испытали определенную гордость. Мы впервые увидели, что объем помощи полностью соответствует требуемому по стандартам! А ведь в основном это болезнь людей пенсионного возраста.

            Наша страховая компания "РусМед" страхует население четырех районов города - Василеостровского, Центрального, Красносельского, Московского. Систему управления качеством мы внедряем в каждом. Это тяжело и затратно, но результаты, считаю, уже видны. Сопротивление встречаем сильное. Но потихоньку психология меняется.

            Михаил СЕМЕНОВ: - В городе создается очень важный и нужный механизм, который позволяет объективно оценивать деятельность врача. Медицина - искусство на 3 - 4%, а 90% - это типичные виды медицинской помощи, которые можно достаточно четко расписать, что и делается в программах контроля качества. Но что бы мы ни говорили, все решается на уровне врача и пациента. Один из критериев качества - время взаимодействия врача и пациента. Если большая очередь, то какой бы ни был опытный врач, он должен сокращать время работы с каждым пациентом. По объемам медпомощи на амбулаторном уровне Петербург оказался ниже среднефедерального уровня. Мы стараемся исправить ситуацию. Так, активно развиваем амбулаторно-консультативные поликлиники в стационарах для того, чтобы привлечь стационарных врачей к оказанию консультативной помощи. Исправляем перекосы в оплате врачей, чтобы доплачивать не только участковым, но и врачам-специалистам.

            Владимир БЕЛЯЕВСКИЙ: - 30 лет назад в одном из районов нашего города в почтовый ящик каждой квартиры я положил анкету со 100 вопросами: хотел узнать, что думают пациенты о своей поликлинике. И выяснил, что "поликлиника хорошая, если там нет очереди, если там чисто и в ней приветливый персонал". С тех пор мало что изменилось. Понятно, что пациентам трудно судить об истинном качестве медицинской диагностики. Поэтому сегодня для нас очень важно, как оценивают нашу работу те компании, которые работают с нами по добровольному медицинскому страхованию. Они вкладывают свои деньги и внимательно отслеживают, в каком лечебном учреждении на вложенный рубль они получат большую отдачу. С нашей поликлиникой сотрудничает много таких компаний. Ежедневно - подчеркиваю это - их представители смотрят, как мы работаем. Это один из важнейших элементов определения качества лечебного учреждения.

ОПЛАТА И ПОЛИСЫ

            Доступность медпомощи - один из первых и главных критериев ее качества. С этим согласны если не все врачи, то все пациенты - уж точно. Редко кому из нас не приходилось мучиться при попытке проконсультироваться у нужного специалиста. И выбор чаще всего был один: платить из собственного кармана...

            Милослав ФЕДОРОВ: - В Америке где-то 40 миллионов человек не имеют страховки - и тем не менее получают медпомощь. У нас почти все имеют страховые полисы. Но сказать, что по страховому полису можно получить качественную услугу, достаточно сложно. Надо либо потратить много времени и сил, либо иметь специальный страховой полис, который гарантирует высококачественное обслуживание.

            Сергей КУЗНЕЦОВ: - По поводу звонка слушательницы на "Радио Балтика" замечу, что в первую очередь женщина должна была обратиться к нам, в страховую компанию, потому что именно мы выступаем защитниками ее прав. Скорее всего речь шла о записи на платный прием, а не о платном номерке. Здесь несколько проблем. Первое - развивающийся район просто перегружен. В большинстве поликлиник мало невропатологов. В поликлиническом звене не хватает узких специалистов. Ненормально, что у нас сегодня 70% укомплектованности. Огромная проблема - возраст врачей.

            Михаил СЕМЕНОВ: - Сегодня позиция комитета по здравоохранению такова: учреждение, где есть нарушения в оказании платных медицинских услуг, лишается права на оказание этих услуг. Все, о чем сказала женщина, является стопроцентным нарушением, потому что никакие очередности, записи на прием не могут служить предметом платных медицинских услуг. Информацию о названной в звонке поликлинике я доведу до тех сотрудников, которые отвечают за ее работу. Если факты подтвердятся, то она станет абсолютно бесплатной для граждан по всем вопросам.

            Марина ГЛЕБОВА: - Работодатель, в частности редакция, платит за меня огромный единый социальный налог - 26% от зарплаты . Часть из него идет на другие цели, но большая доля предназначена на обеспечение медицинских услуг. Это мои деньги, но распоряжаться ими я не могу - это делают за меня. С другой стороны, у многих два полиса: обязательного медицинского страхования и добровольного - но объединить их возможности граждане тоже не могут, работает лишь один полис.

            Михаил СЕМЕНОВ: - Право выбора лечащего врача и поликлиники у пациента есть и сейчас. Правда, решают этот вопрос между собой работодатель и страховая компания. И чаще всего потому, что частные медучреждения пока не могут и не хотят работать по тарифам, установленным для государственных поликлиник. Считаю, что система оценки качества работы, внедряемая сейчас в городе, позволит определить не только критерии подхода к качеству, но и цену медицинских услуг.

            Константин МИКОВ: - Тем не менее проблема стоимости лечения волнует многих. Люди, звонившие на "Радио Балтика", говорили, что стоимость услуг, которая складывается в результате вложения бюджетных и страховых денег, оказывается слишком велика, чтобы обычный потребитель смог этим пользоваться.

            Светлана ДЕРГАЧЕВА: - Страховая группа "МАКС" в Петербурге представлена филиалом страховой компании "МАКС-М", которая работает по обязательному медицинскому страхованию, и представительством дирекции ДМС - добровольного медицинского страхования страховой компании "МАКС", но и мы не вполне можем решить проблему сочетаемости различных полисов.

            У нас создана единая консультативно-диспетчерская служба страховых компаний группы "МАКС". Мы видим, что возможности застрахованных по программе ДМС выше государственных стандартов территорий, на которых они работают.

            Могу привести пример. 15 июня прошлого года во время бури пострадала женщина: на нее упало дерево. Перелом позвоночника, ребер, ушиб головного мозга, винтообразный перелом лодыжек... "Скорая" отвезла ее в 3-ю горбольницу. У нее было два полиса - наш и ОМС. Вопросы оказания медпомощи мы начали решать по телефону еще с врачом "скорой". Затем были реанимация, операции, металлоостеосинтез, реабилитация... Системе ОМС - обязательного медстрахования - это обошлось в 100 тысяч, нам с ее полисом ДМС - еще в двести, причем оба полиса друг друга дополняли. Но произошло это отнюдь не автоматически, пришлось работать в тесном контакте. Женщина - бюджетница, за второй полис в данном случае заплатил ее работодатель - ПФР.

ВМЕСТО ПОСЛЕСЛОВИЯ

            Честно говоря, от обсуждения темы качества медицинских услуг осталось весьма сложное впечатление. Чиновники, руководители страховых компаний и поликлиник говорили об успехах, о новых и ценных шагах по улучшению качества медпомощи, а пациенты - как бы в ответ - твердили: нет, не чувствуем улучшения, плохо, бесплатная медпомощь часто недоступна именно тогда, когда нужна. Как будто ответственные товарищи и простые граждане живут в разных мирах.

            Тем не менее считаем, что разговор получился полезным - как минимум в постановке проблем и обозначении грядущих перспектив. Так что мы обязательно вернемся к этой теме и внимательно исследуем, как программы улучшения качества медпомощи сказываются на конкретных пациентах.

ИТОГО

ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ СДВИГИ

            - В Петербурге уже действует единая система управления качеством медпомощи (в 15 из 18 районов). Система позволяет собирать данные в едином формате, обобщать их, оценивать дефекты и принимать управленческие решения, основанные на фактах.

            - При Торгово-промышленной палате Санкт-Петербурга создан Третейский суд по медицинскому страхованию и здравоохранению. Предмет его рассмотрения - споры между страховой медицинской организацией, которая представляет интересы пациента, и лечебными учреждениями.

            - Возможности застрахованных по программе ДМС (добровольного медицинского страхования) выше государственных стандартов территорий, на которых они работают. Проще говоря, человек, нуждающийся в сложном лечении, получит его в большем объеме, нежели полагается по условиям страхования.

            - По объемам медпомощи на амбулаторном уровне Петербург оказался ниже среднефедерального уровня.

            - Поликлиники в развивающихся районах с новостройками перегружены. А новые не появляются.

            - В поликлиническом звене не хватает узких специалистов. Сегодня их комплектация составляет 70%.

            - Огромная проблема - возраст врачей.

            - Частные медучреждения пока не могут и не хотят работать по тарифам, установленным для государственных поликлиник.

            - Страховым компаниям трудно сочетать действие полисов обязательного и добровольного медицинского страхования.
            Перед проведением "круглого стола" "Радио Балтика" дало возможность высказаться в своем эфире по вопросу качества медицинских услуг любому желающему. Приводим несколько обращений.

            "Я живу в Красносельском районе. У нас в районе строится очень много новых зданий, а новых площадей для поликлиник нет. Поэтому сейчас очень много желающих попасть в поликлинику. Чтобы не было очередей, администрация (или главврач) сделала следующее. Дается номер телефона, по которому пациенты должны записаться на прием. Если я хочу обратиться к лору, я попадаю к нему спустя три недели. За три недели я сама могу вылечиться. Если я хочу (быстро) попасть к специалисту, я должна купить номерок. Платный номерок должен пройти в общей очереди через 2 человека. Но я считаю: если это платное лечение, то должен быть специалист, который принимает отдельно. Я подозреваю, что (бесплатные) номерки специально не выдаются или запись производится специально в меньшем количестве. У меня муж - инвалид. Он был у невропатолога, и ему сказали прийти за направлением на бесплатную томографию только 30 марта".

            Нина Алексеевна СЕРГЕЕВА

            "В Адмиралтейском районе поликлиника N 27 явно мала. Специалисты - кардиолог, эндокринолог - работают на полставки, к ним не попасть. Как выбирать врача, если запись к нему идет за два месяца? Да вдобавок еще их отвлекают на учебу, на участие в медкомиссиях в военкомате. А недавно я узнала, что у невропатолога, оказывается, сокращенный рабочий день, так как у врачей-специалистов маленькая зарплата. Терапевтам тоже сложно. Наша, например, ведет два участка, работает без медсестры и на приеме в основном занимается писаниной".

            Елена Николаевна ПРИНЦЕВА
            "Бесплатной медицины в стране нет" - об этом заявил в Красноярске Дмитрий Медведев.

            "Мы находимся в плену иллюзии, что здравоохранение в нашей стране является бесплатным, но это не так. Для его содержания собираются колоссальные налоги, и каждый человек через них оплачивает свое здоровье. Получается, что у человека взяли деньги, чтобы его лечить, а потом сказали: "Где лечить, как лечить, от чего лечить - это не твое дело. Мы тебя прикрепим к участковому врачу, к поликлинике или районной больнице. Нравится тебе это или не нравится - пойдешь туда, будешь стоять в очередях, даже если тебе будут хамить, грубить, да и просто плохо лечить", - заявил Дмитрий Медведев. По мнению вице-премьера, российская система здравоохранения вобрала в себя многие худшие черты советского здравоохранения и самые проблемные элементы рыночной системы. "Это не вина врачей. Это система, которую сформировало государство", - сказал он на экономическом форуме в Красноярске.

            Впервые наши политики заговорили о медицине не в разрезе социальных проблем, а с точки зрения экономики.

Подготовила Марина Глебова

ПЕРВОЕ ЗАСЕДАНИЕ МЕДИЦИНСКОГО ТРЕТЕЙСКОГО СУДА

            Одним из цивилизованных способов решения споров, в том числе и медицинских, является третейское рассмотрение. С 26 ноября в Санкт-Петербурге начал функционировать Третейский суд медицинского страхования и здравоохранения при Санкт-Петербургской торгово-промышленной палате. Три месяца проводились разъяснительная работа с врачами лечебно-профилактических учреждений города, страховыми медицинскими организациями. 28 апреля этого года уже состоялось первое судебное заседание, в котором не юридические лица, а частное лицо - пациент выиграл процесс. Положительный резонанс об этом первом судебном процессе комментирует председатель третейского суда - Тимофеев Игорь Владимирович, депутат Законодательного собрания Санкт-Петербурга, профессор, заслуженный работник высшей школы Российской Федерации.

            - Игорь Владимирович, разъясните, пожалуйста,столь новое для петербуржцев понятие "Третейский суд медицинского страхования и здравоохранения". Каковы назначение и принципы работы этого органа, его подведомственность?

            - Третейский суд медицинского страхования и здравоохранения является постоянно работающим органом, осуществляющим свою деятельность в соответствии с законодательством и нормативными актами, регулирующими функционирование Третейских судов в Российской Федерации.
            Третейский суд - особый негосударственный юрисдикционный орган, уполномоченный государством рассматривать и разрешать гражданские дела и выносить по ним обязательные решения. Это вариант специализированного медицинского арбитража.
            В целом, третейское рассмотрение споров является институтом гражданского общества и отражает степень свободы выбора граждан.
            Третейское разбирательство выгодно отличается от государственного судопроизводства низкими издержками, возможностью выбора арбитров (третейских судей), оперативностью, конфиденциальностью,упрощенной судебной процедурой.
            Задачами нашего суда являются рассмотрение споров, возникающих из гражданских правоотношений в области медицинского страхования и оказания медицинских услуг. В суд могут обращаться как юридические, так и физические лица, являющиеся стороной договора медицинского страхования или договора об оказании медицинских услуг в сфере здравоохранения.

            - И по какому адресу могут обратиться желающие в суд со своими исками?

            - В настоящее время место нахождения суда - Московский проспект, дом 120. Но это не означает, что судебное разбирательство должно проходить именно по этому адресу. Законодательством предусмотрена возможность сторон, в случае необходимости и в интересах гражданина,согласовать проведение судебного заседания в любом месте,но при условии нахождения в пределах границ Российской Федерации. Необходимо отметить, что обязательным условием для обращения является не только предмет и основание требования, но и наличие третейской оговорки. Последняя предполагает письменное соглашение сторон о рассмотрении спора в определенном и оговоренном конкретном суде.

            - Чем можно объяснить такой повышенный интерес к первому судебному процессу, в чем суть искового заявления?

            - Наш Третейский суд, рассматривающий споры сторон, связанных договорами в системе учреждений здравоохранения, обязательного и добровольного медицинского страхования, пока единственный в Российской Федерации. Учитывая вектор руководства страны, направленный на повышение качества жизни человека, функционирование такого суда - важное звено в деле формирования гражданского общества, правового государства и повышения качества медицинской помощи. Это хорошо понимают и государственные чиновники в Санкт-Петербурге. Поэтому для всех были так важны выводы первого судебного процесса и сам факт проведения первого процесса. Теперь о сути спора.
            Как я уже отмечал, возможность рассмотрения спора вытекает из наличия третейской оговорки, т.е. некоего договора о правилах спора. Так получилось, что стороны первого процесса изначально не имели третейского соглашения (оговорки).
            Однако, понимая удобность рассмотрения спора именно в этом суде, они заключили такое соглашение для рассмотрения конкретного случая.
            Истцом в процессе выступал пациент, который был застрахован по программе ОМС. Очень важно, что именно страховая медицинская компания представляла интересы этого пациента на процессе. Таким образом, пациент не понес никаких расходов ни на уплату государственной пошлины, ни на адвоката. Через свою страховую компанию пациент обратился с иском к одному петербургскому государственному учреждению здравоохранения - больнице N о возмещении денежной суммы в размере 20 тыс. рублей.
            Отрадно, что в ходе прения сторон проходил квалифицированный диалог между представителями страховой медицинской компании и лечебного учреждения.
            Из материалов дела следовало, что истец получил травму плеча. В условиях стационара ему было предложено оперативное вмешательство с установкой металлоконструкции отечественного производителя. Но, по рекомендации лечащего врача, он приобрел за свои деньги подходящую ему индивидуальную конструкцию. Однако по программе медицинского страхования данная продукция от отечественного производителя также должна приобретаться за счет средств ОМС. Таким образом, пациент, находясь в состоянии заблуждения (ответчик - больница не разъяснила ему его права на бесплатное оказание этой медицинской услуги), вынужденно потратил свои собственные средства, за возмещением которых и обратился в суд.
            Судебный процесс закончился решением суда в пользу истца.

            - Интересно, почему же стороны - пациент, врач, администрация больницы, поставщик, осуществляющий закупки, страховая компания - не смогли отрегулировать эти правовые отношения, не доводя дело до судебного разбирательства?

            - Данное судебное разбирательство вскрыло несколько юридических и медико-организационных пробелов в механизмах оказания медицинской помощи в Санкт-Петербурге.
            Администрация больницы не учла, что металлоконструкции, которые закуплены по городскому конкурсу, не всем пациентам подходят. Поэтому врач, из гуманных соображений, действуя в интересах пациента, посоветовал ему купить ту металлоконструкцию, которой не оказалась в данный момент в больнице. И действительно, рука пациента заживала бы дольше, поставь он ту конструкцию, которая была в больнице. А с той, которую он приобрел по совету врача, восстановление плечевого сустава и поврежденной руки протекает более интенсивно, буквально через неделю человек имеет возможность адаптации в бытовых условиях. Какой же вывод? Администрациям лечебных учреждений необходимо совершенствовать механизм оказания платных медицинских услуг.Комитету по здравоохранению, администрациям больниц необходимо продумать форму и содержание документа, который регулировал бы перечень и оборот необходимых медицинских средств, в том числе и документ по отказу или согласию пациента на оказание медицинской помощи. Имеется в виду тот факт, то если бы истец сам подписал отказ от того аппарата, что был в наличии у больницы, у него был бы существенно меньший шанс выиграть данный судебный процесс. Поэтому практика соответствующих судебных процессов мобилизует администрацию поликлиник, больниц и страховых медицинских организаций к правовому регулированию отношений с каждым пациентом, заставляет помнить, что необходимо надлежаще оформлять документы. А главное, администрации медицинских учреждений, при помощи юристов, которые работают с ними, должны создавать правовое поле, обеспечивающее спокойную квалифицированную работу врачей, что значительно повысит качество медицинской помощи и уровень здоровья пациентов, соответственно, их уровень качества жизни.

            - Сколько длилось заседание, и что лично Вас заинтересовало в данном процессе?

            - Многое показалось поучительным. К примеру, поскольку задача Третейского суда "не засудить", а качественно и быстро рассмотреть спор, учесть возможность сторон заключить мировое соглашение, в заседании был сделан перерыв, в течение которого стороны попытались договориться. Именно в этот момент сложилась ситуация, когда человек пятнадцать - главврачи, приглашенные на процесс, и весь состав суда, ожидали решения гражданина, т. е. в центре внимания, в первую очередь, оказался интерес пациента.
            Судебное заседание длилось 3 часа и закончилось принятием решения без отложения дела, т.е. затягивание судебного процесса не произошло. В первую очередь это и есть то успешное, о чем шла речь ранее. Мы все прекрасно знаем, на какие сроки затягиваются судебные процессы. Необходимо также отметить, что в судебном составе (а спор рассматривался тремя судьями-юристами) двое судей имели медицинское образование. Это создало именно возможность принять решение даже в одном заседании. Да и не надо забывать, что врачи всегда поймут друг друга быстрее, чем просто юрист врача. То есть специализация данного суда важна, и она есть, как показало первое заседание.
            Важно и то, что каждый такой судебный процесс всегда будет "высвечивать" проблемы, неучтенные либо законодателем, либо юридическим лицом. Все это будет обобщаться, создавая практику "медицинского" третейского суда и, в итоге, поможет оказать содействие повышению качества оказания медицинской помощи населению и разрешению спорных вопросов, причем еще досудебных, между страховыми компаниями и лечебными учреждениями. Поэтому можно смело сделать общий вывод о том, что государство осуществляет политику, нацеленную на повышение качества жизни населения, а Третейский суд - это один из рычагов к достижению этой цели - качественных показателей.

            - На каком портале интернета желающие могли бы ознакомиться с работой Третейского суда, нормативными документами, регламентирующими его деятельность?

            - Информация размещена на сайте Санкт-Петербургской торгово-промышленной палаты www.spbcci.ru) и территориального Фонда обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга (www.spboms.ru). Также можно позвонить по телефону 703-14-14 и получить подробную информацию о работе Третейского суда медицинского страхования и здравоохранения при Санкт-Петербургской торгово-промышленной палате.

            - Спасибо.

Подготовила к публикации Лариса ГОЛИНЬКОВА

            Федеральный фонд ОМС обратился к территориальным фондам ОМС с информационным письмом о целесообразности использования в работе опыта Санкт-Петербурга. Суть нововведений - в особом порядке взаимоотношений, выстроенных между ТФОМС, ЛПУ, страховой компанией и пациентом.

МЕГАПОЛИС С ОСОБЕННОСТЯМИ

            Отвечая на вопросы корреспондента "МВ", начальник отдела по работе с гражданами ТФОМС СПб, врач, юрист, автор ряда книг по правам пациентов и по правам врачей, кандидат медицинских наук Геннадий Яковлевич Лопатенков сказал:             
            - С одной стороны, система ОМС - федеральная и принципы финансирования, страхования и оказания медицинской помощи должны быть едиными. С другой - работа в мегаполисе, где в системе ОМС более 200 лечебно-профилактических учреждений и существует специфическая экономическая ситуация, не может не иметь особенностей. И они есть. Сегодня Петербург, являясь экономически успешным городом, в числе немногих субъектов финансирует медицинскую помощь в соответствии с федеральными нормативами, а по ряду позиций даже выше. Фонд стремится внести свою лепту в выполнение задания губернатора Петербурга В.И.Матвиенко сделать наш город социально инновативной столицей.
            Приоритетной является работа фонда по защите прав застрахованных граждан, контролю качества медицинской помощи, повышению ее доступности.
            - Фонд, - продолжает Г.Я. Лопатенков, - активно развивает правовые механизмы защиты прав пациента. В Санкт-Петербурге, в единственном субъекте РФ, 5 лет назад была внедрена система досудебного возврата страховой медицинской компанией денег гражданину с удержанием этих денег из средств ЛПУ, если выяснится, что оно незаконно получило их с пациента. В интересах граждан фондом также разработаны и внедрены в практику положения о первичном экспертном контроле счетов, медико-экономической экспертизе страховых случаев, экспертизе качества медицинской помощи.

СТРАХОВЩИК НА ЗАЩИТЕ ПАЦИЕНТА

            Кроме того, с 1 сентября 2007 г. в 8 крупнейших стационарах экстренной медицинской помощи Санкт-Петербурга, оказывающих 70% ее объема в городе, созданы службы страховых представителей. Ими стали работающие в страховых компаниях системы ОМС опытные высококвалифицированные врачи, прошедшие специальную правовую подготовку. Страховые представители ведут прием пациентов в оборудованных в стационарах кабинетах, ежедневно бывают в отделениях. Если во время пребывания в больнице у пациента возникли вопросы, претензии или тем более проблемы, если ему предложили оплатить медицинские услуги, он может обратиться к страховому представителю. Свое мнение о работе ЛПУ пациентов просят изложить в разработанной ТФОМС анкете, выдаваемой при поступлении в больницу вместе с памяткой "Пациенту стационара". Данные анкет анализируются в страховой компании, результаты обобщаются, что в дальнейшем становится основой корригирующих административно-управленческих решений, способствует улучшению организации медицинской помощи в стационаре.
            Поначалу работать было нелегко, признавался один из страховых представителей, пришлось преодолевать недоверие и настороженность больных и медицинских работников, но уже через несколько месяцев служба заработала в полную силу. В первый месяц работы к представителям страховых компаний во всех стационарах обратились 76 человек, а в октябре нынешнего года количество обращений измерялось уже сотнями. Плюсы службы в том, что страховая поддержка системы ОМС (независимо от того, какой страховой компанией пациенту выдан полис) максимально приближена к клиенту, абсолютное большинство проблем решается на месте, качество медицинской помощи улучшается благодаря более тесному взаимодействию страховщиков и администрации, совместному обсуждению итогов медико-экономической экспертизы. По словам Г.Я. Лопатенкова, после появления службы страховых представителей количество обращений на горячую линию по поводу незаконного взимания денег в стационарах значительно снизилось.
            Кстати, с работой страховых представителей ознакомился и.о. директора Федерального фонда ОМС Д.В. Рейхарт во время своего визита в Мариинскую больницу Санкт-Петербурга.
            По состоянию на 1 января 2008 года система ОМС Санкт-Петербурга включала в себя около 80 тыс. страхователей, 13 страховых компаний, 238 медицинских учреждений - юридических лиц (из них 29 негосударственных), около 5 млн застрахованных.
            Если же больного все же вынудили заплатить за положенную ему бесплатно медицинскую услугу, то возврат денег в досудебном порядке абсолютно реален. Страховая компания "Аск-Мед" занимает в городе первое место по объемам досудебного возмещения неправомерно понесенных застрахованными гражданами затрат на лечение. Руководитель отдела экспертизы качества медицинской помощи компании И.Л.Завьялова говорит, что в этом случае действует механизм, основанный на том, что, по закону, деньги, переведенные в ЛПУ страховой компанией за лечение, по действующим в Санкт-Петербурге правилам не являются собственностью ЛПУ в течение 4 месяцев с момента завершения лечения. До их истечения они считаются предоплатой, авансом, а не окончательной оплатой оказанных услуг. Соответственно, компания вправе отозвать часть суммы, ранее переведенной за лечение пациентов в медучреждение (если незаконность взимания с пациента денег установила медико-экономическая экспертиза), и из них возместить затраты больному.

ТРЕТЕЙСКИЙ СУД

            Сегодня большинство петербуржцев знают о системе, которая позволяет вернуть человеку незаконно взятые за лечение деньги довольно быстро, но, надо признаться, недостаточно активно пользуются ею, что, наверное, можно объяснить менталитетом российского человека. По информации Г.Я. Лопатенкова, в течение года страховые компании в досудебном порядке возвращают гражданам неправомерно полученные с них денежные средства в объеме чуть более полутора миллионов рублей. В среднем в день во все 13 страховых компаний системы ОМС Санкт-Петербурга приходит всего две письменные жалобы на взимание денежных средств в ЛПУ. При этом результаты анкетирования пациентов стационаров, проведенного ТФОМС в этом году, позволяют сделать вывод о том, что их реальные расходы при лечении в больницах города по полисам ОМС измеряются сотнями миллионов рублей.
            - Понимая, что выбранный нами путь досудебного возврата страховщиком денег гражданам в действующем правовом пространстве пока является скорее исключением, нежели правилом, - рассказывает Г.Я. Лопатенков, - мы пошли по пути создания абсолютно легитимного способа разрешения споров. В конце 2007 г. был учрежден Третейский суд медицинского страхования и здравоохранения при Санкт-Петербургской торгово-промышленной палате. Он обеспечивает возможность рассмотрения споров субъектов системы ОМС при судебных расходах (пошлинах и сборах) не выше, чем в федеральных судах. В нашем городе зарегистрировано 26 третейских судов (в России их более 500), но в них не рассматриваются медицинские споры и минимальная сумма третейского сбора, после уплаты которой суд принимает иск к рассмотрению, - от 5 тыс. руб. В нашем суде сумма сбора не превышает 4% суммы иска, кроме того, председатель суда может принять решение вообще не брать пошлины с гражданина. Финансовое обеспечение деятельности и содержания суда реализуется за счет взносов страховщиков и медицинских ассоциаций, при поддержке Торгово-промышленной палаты. Третейский суд стал доступным механизмом судебной защиты для граждан, медицинских учреждений и страховщиков. Это - самостоятельный высокопрофессиональный постоянно действующий негосударственный судебный орган, который сформирован из опытных авторитетных специалистов системы здравоохранения, медицинского страхования, юридического сообщества Санкт-Петербурга. И то, что решения принимаются людьми, сведущими в медицине, несомненно, чрезвычайно важно. Всего в список судей включены 49 человек, из них 25 - с высшим юридическим образованием, 20 - с высшим медицинским и 5 судей (чего нет ни в одном суде России) имеют и медицинское, и юридическое образование.
            Сложность внедрения третейской процедуры рассмотрения споров, говорит Г.Я. Лопатенков, в том, что этот судебный механизм - договорной, т.е. стороны (страховая компания и медучреждение) должны в своем договоре установить, что их споры будут рассматриваться именно в конкретном третейском суде. И ряд медучреждений (особенно те, где у граждан нередко возникают проблемы) отказывает страховым компаниям во внесении в договоры третейской оговорки. Если же соглашение не подписано, дело будет рассматриваться в суде общей юрисдикции или арбитражном. А, как известно, там судебные разбирательства могут длиться годами, их судьи недостаточно знакомы с нормативной базой здравоохранения и страхования, там требуется проведение дорогостоящих экспертиз, служители Фемиды по понятным причинам плохо разбираются в медицинских проблемах и терминологии. Хотя страховщики должны защищать интересы пациента, в том числе и в суде, настоящих юристов, умеющих делать это, в страховых компаниях немного. Да и положение о судебной защите в законе прописано достаточно общо,. В настоящее время ТФОМС готовит положение о досудебной и судебной защите граждан страховыми медицинскими организациями, и в нем все обязательства страховой компании по этому направлению работы будут прописаны очень детально. Это позволит сделать в Санкт-Петербурге правовую защищенность пациентов еще более эффективной.

Виктория Захарова, Санкт-Петербург