Утверждено
Приказом
Исполнительного директора
ТФОМС Санкт-Петербурга
от 01.03.2004 № 40

            1. Общие положения и область применения.

            1.1. Настоящее Положение предназначено для регламентирования действий страховых медицинских организаций (далее – СМО) по возмещению застрахованным гражданам денежных средств, неправомерно затраченных (необоснованно понесенных расходов) ими в процессе получения в лечебно-профилактических учреждениях (далее – ЛПУ) системы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) медицинской помощи (медицинских услуг), подлежащих оплате из средств ОМС с последующими финансовыми расчетами СМО с ЛПУ, оказавшими медицинскую помощь этим гражданам.

            1.2. Настоящее Положение составлено в соответствии с законодательством Российской Федерации об охране здоровья и о медицинском страховании граждан, Правилами обязательного медицинского страхования граждан в Санкт-Петербурге, Территориальной программой обязательного медицинского страхования граждан в Санкт-Петербурге, являющейся составной частью Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в Санкт-Петербурге, Положением об организации, порядке оказания и оплате медицинской помощи (медицинских услуг) в системе обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга, иными нормативными правовыми актами.

            1.3. Настоящее Положение определяет:

            - порядок возмещения застрахованным гражданам необоснованно понесенных ими расходов;
            - порядок удержания с ЛПУ денежных средств, выплаченных СМО застрахованному гражданину;
            - порядок контроля Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга полноты возмещения СМО и ЛПУ гражданам необоснованно понесенных ими расходов при получении медицинских услуг в системе ОМС.

            2. Ситуации, при которых СМО возмещает застрахованным гражданам необоснованно понесенные ими расходы.

            2.1. Ситуация полной или частичной оплаты медицинской помощи (медицинской услуги) застрахованным гражданином и/или его представителем при получении им амбулаторно-поликлинической, стационарной и/или стационарозамещающей медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств ОМС.

            2.2. Ситуация, когда приобретение лекарственных препаратов, расходных материалов и иных изделий медицинского назначения при получении гражданином стационарной и/или стационарозамещающей медицинской помощи было инициировано и регламентировано лечащим врачом (врачом-специалистом) или администрацией ЛПУ.

            3. Порядок возмещения застрахованным гражданам необоснованно понесенных ими расходов.

            3.1. Порядок действий СМО по возмещению застрахованному гражданину неправомерно понесенных им расходов.

            3.1.1 Ситуации, при которых СМО возмещает застрахованным гражданам неправомерно понесенные ими расходы, выявляются:

            - при обращении застрахованного гражданина или его представителя в СМО;
            - при обращении в СМО в пользу застрахованного гражданина лиц, уполномоченных защищать его интересы в силу закона или в силу выданной им доверенности;
            - по результатам плановой и целевой экспертной деятельности.

            3.1.2. При выявлении случая взимания денежных средств у застрахованного гражданина при оказании ему в ЛПУ системы ОМС медицинской помощи (медицинских услуг), подлежащих оплате из средств ОМС, СМО обеспечивает застрахованному гражданину возмещение понесенных им расходов.

            3.1.3. Действия СМО по возмещению денежных средств застрахованному гражданину начинаются при наличии следующих документов:

            - зарегистрированного соответствующим образом письменного заявления застрахованного гражданина или его представителя, или уполномоченного лица о факте взимания с гражданина денежных средств при оказании ему в ЛПУ системы ОМС медицинской помощи (медицинских услуг), подлежащих оплате из средств ОМС, которое содержит требование о возмещении денежных средств (Приложение 1);
            - финансовых документов, подтверждающих факт расходования денежных средств гражданином и/или лицом, действовавшим в его интересах, на оплату услуг, препаратов, изделий и т.п. (например: кассовый чек, приходный кассовый ордер, счет-фактура с приложением кассового и товарного чека, договор на оказание платных услуг).

            3.1.4. СМО после получения документов, представленных застрахованным гражданином, в течение двадцати календарных дней со дня регистрации заявления проводит медико-экономическую экспертизу страхового случая. Результаты медико-экономической экспертизы оформляются "Актом медико-экономической экспертизы" (Приложение 2). Акт медико-экономической экспертизы, проведенной по жалобе гражданина, не позднее 3-х дней после его подписания экспертом-организатором, направляется руководителю СМО для его подписания и вынесения решения о страховой выплате или об отказе в удовлетворении требований заявителя. Решение должно быть вынесено не позднее 5 рабочих дней с момента подписания Акта медико-экономической экспертизы экспертом-организатором. Письменное уведомление о принятом решении (о возмещении неправомерно понесенных расходов или об отказе в удовлетворении требований заявителя) с приложением Акта медико-экономической экспертизы в 3-х дневный срок направляется в адрес заявителя и в адрес руководителя ЛПУ. Уведомление с отказом в удовлетворении требований заявителю должно содержать сведения о возможности, сроках порядке его обжалования в Территориальном фонде ОМС СПб.

            3.1.5. Гражданин после получения мотивированного отказа от СМО в месячный срок вправе обжаловать его в Территориальном фонде ОМС. С этой целью он направляет в адрес Территориального фонда ОМС заявление с просьбой о пересмотре решения СМО, копию письменного уведомления СМО об отказе в удовлетворении его требований и копию Акта медико-экономической экспертизы. Действия Территориального фонда ОМС после получения жалобы регламентируются разделом 5 настоящего Положения.

            3.1.6. СМО выносит решение о страховой выплате, только в том случае, если ЛПУ не осуществило возврат денежных средств гражданину на момент вынесения руководителем СМО решения о страховой выплате.

            3.1.7. СМО приостанавливает действия по возмещению расходов гражданину до момента окончательного разрешения спора судом в случае, если ЛПУ направляет в адрес СМО копию полученного Арбитражным судом искового заявления ЛПУ.

            3.1.8. Страховая выплата застрахованному гражданину в виде денежных средств производится на основании его заявления (Приложение 1) в срок не позднее 10-ти рабочих дней со дня принятия решения СМО. Способ расчета определяется по взаимной договоренности между гражданином и СМО. Источниками указанных страховых выплат являются средства страховых резервов и текущие поступления по договору о финансировании ОМС финансовых средств, предназначенных на оплату медицинской помощи.

            3.1.9. СМО отражает указанные выплаты в бухгалтерском учете в соответствии с Приказом Министерства финансов РФ от 04.09.01 г. № 69н, а также ведет аналитический учет по счету 22 «Выплаты по договорам страхования, сострахования и перестрахования», произведенных в отчетном периоде страховых возмещений в разрезе договоров ОМС и договоров оказания ЛПП.

            3.1.10. Возмещение денежных средств производится в пределах размера действующего на момент оказания медицинской помощи тарифа, установленного для того вида медицинской помощи (медицинской услуги), в связи с которой установлен факт необоснованно понесенных расходов.

            3.1.11. В случаях, когда необоснованно понесенные гражданином расходы превышают размер действующего тарифа, при направлении гражданину уведомления о принятом СМО решении, ему должен быть разъяснен порядок действий СМО в его интересах по полному возмещению неправомерно понесенных расходов. СМО обязана обеспечить досудебные, а при необходимости и судебные способы полного возмещения гражданину со стороны виновных лиц необоснованно понесенных им расходов.

            3.1.12. В случае, когда факт неправомерного взимания денежных средств с застрахованного гражданина был обнаружен СМО по результатам экспертной деятельности, в том числе плановой, СМО обязана письменно проинформировать гражданина о выявленном факте, о праве застрахованного на возмещение неправомерно понесенных им расходов и о порядке реализации данного права.

            3.2. Порядок и сроки проведения медико-экономической экспертизы в процессе работы по возмещению гражданину неправомерно понесенных им расходов.

            3.2.1. Медико-экономическая экспертиза в процессе работы над жалобой застрахованного гражданина (его представителя) – это исследование страхового случая, подлежащего оплате из средств ОМС, отвечающее следующим требованиям:

            - назначается с целью определения принадлежности данного страхового случая к случаям, подлежащим оплате из средств ОМС;
            - выполняется врачом, умеющим удостоверение эксперта-организатора СМО;
            - проводится путем изучения медицинской документации, предоставленной ЛПУ и нормативных документов, действующих в системе ОМС Российской Федерации и Санкт-Петербурга;
            - завершается оформлением "Акта медико-экономической экспертизы".

            3.2.2. Акт медико-экономической экспертизы должен, в том числе, содержать однозначные ответы на следующие вопросы:

            - подтверждаются ли факты (обстоятельства), указанные в заявлении застрахованного гражданина;
            - зафиксированы ли в медицинской документации лечащим врачом назначения указанных в заявлении услуг (препаратов, изделий и т.п.);
            - в каком объеме денежные средства должны быть возвращены застрахованному гражданину.

            3.2.3. Сроки проведения медико-экономической экспертизы не должны превышать двадцати дней со дня, следующего за днем регистрации заявления застрахованного гражданина (его представителя).

            4. Порядок удержания с ЛПУ денежных средств, выплаченных СМО застрахованному гражданину.

            4.1. При установлении СМО факта неправомерного взимания с застрахованного гражданина денежных средств при оказании ему медицинской помощи, предусмотренной Программой ОМС и подлежащей оплате из средств ОМС, СМО действует в зависимости от временного периода, в пределах которого поступило заявление застрахованного гражданина.

            4.1.1. Если заявление гражданина поступило при отсутствии счета, выставленного ЛПУ по указанному в заявлении страховому случаю, то дата регистрации заявления гражданина принимается как дата выставления счета. Дальнейшее взаимодействие СМО и ЛПУ регулируется в соответствие с порядком, установленным "Положением об организации, порядке оказания и оплате медицинской помощи (медицинских услуг) в системе ОМС СПб". При этом страховое возмещение должно выплачиваться не в адрес ЛПУ, а застрахованному гражданину в соответствии с его расходами, подтвержденными медико-экономической экспертизой, в пределах тарифа, установленного для данного страхового случая.

            4.1.2. Если, при поступлении в СМО заявления гражданина, счет, выставленный ЛПУ по тому же страховому случаю еще не оплачен, то трехмесячный срок, установленный в "Положении об организации, порядке оказания и оплате медицинской помощи (медицинских услуг) в системе ОМС СПб" (раздел 3), для приема-сдачи работ может быть продлен (в соответствии с п. 3.1.4. настоящего Положения) со дня подачи заявления до вынесения СМО решения по данному заявлению. СМО обязана для предотвращения двойной оплаты за один страховой случай при окончательном расчете с ЛПУ уменьшить размер оплаты на сумму, выплаченную в качестве страхового возмещения застрахованному гражданину. Расчеты производятся в пределах тарифа, действовавшего на дату оказания медицинской помощи и/или на момент выбытия пациента из стационара и установленного для данного страхового случая.

            4.1.3. Если заявление гражданина поступило после проведения окончательного расчета между СМО и ЛПУ по данному страховому случаю, а ЛПУ не произвело возврата гражданину денежных средств, то СМО, в случае положительного решения, производит страховую выплату гражданину с одновременным оформлением иска в Арбитражный суд к ЛПУ.

            4.2. СМО и ЛПУ принимают все меры для решения спорных вопросов путем переговоров. Неурегулированные сторонами вопросы рассматриваются в порядке, установленном "Положением об организации, порядке оказания и оплате медицинской помощи (медицинских услуг) в системе ОМС СПб" (раздел 6), действующим законодательством.

            5. Порядок действий Территориального фонда ОМС при обжаловании гражданами решений СМО об отказе в удовлетворении требований заявителей. Порядок контроля Территориальным фондом ОМС обеспечения полноты возмещения неправомерно понесенных расходов застрахованным гражданам со стороны СМО и ЛПУ.

            5.1. При поступлении в Территориальный фонд ОМС от гражданина жалобы на решение СМО об отказе в удовлетворении его требований о возмещении необоснованно понесенных расходов, Территориальный фонд ОМС не позднее 2-х месяцев со дня регистрации жалобы проводит медико-экономическую экспертизу и направляет в адрес заявителя и в адрес СМО свое предписание по итогам рассмотрения жалобы.

            5.2. При отказе СМО выполнить предписание Территориального фонда ОМС по возмещению застрахованному гражданину неправомерно понесенных им расходов спор разрешается в судебном порядке.

            5.3. При подтверждении Территориальным фондом ОМС правомерности отказа СМО в удовлетворении требования гражданина, дальнейшее рассмотрение его требований происходит в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

            5.4. СМО при представлении в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга статистической формы ведомственной отчетности N ПГ «Организация защиты прав застрахованных граждан в системе ОМС», прилагает к ней копии всех заявлений граждан по поводу возмещения неправомерно понесенных ими расходов, поступивших за отчетной период, а также копии решений (письменных уведомлений) СМО, направленных в адрес заявителей, и копии Актов медико-экономических экспертиз по данным случаям.

            5.5. Итоговые суммы возвращенных СМО гражданам денежных средств, суммы денежных средств, возвращенных застрахованным ЛПУ в досудебном и судебном порядке, количество находящихся в судебном производстве дел в защиту прав застрахованных, отражаются СМО в форме N ПГ.

            5.6. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга контролирует выполнение страховыми медицинскими организациями обязанности информирования страхователей и застрахованных граждан о действующем порядке возмещения гражданам неправомерно понесенных ими расходов при получении медицинских услуг, и о возможности и порядке обжалования в Территориальный фонд ОМС отказа СМО в возмещении расходов.